2009年3月,墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情,并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”,后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级,全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病,其病原为新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上,依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病,其疾病规律仍待进一步观察和研究。 一、病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状,直径为80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒,基因组约为13.6kb,由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。 二、流行病学 (一)传染源。 甲型H1N1流感病人为主要传染源,无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。 (二)传播途径。 主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。 (三)易感人群。 人群普遍易感。 (四)较易成为重症病例的高危人群。 下列人群出现流感样症状后,较易发展为重症病例,应当给予高度重视,尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。 1.妊娠期妇女; 2.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者; 3.肥胖者(体重指数≥40危险度高,体重指数在30-39可能是高危因素); 4.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症); 5.年龄≥65岁的老年人。 三、临床表现和辅助检查 潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。 (一)临床表现。 通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。 (二)实验室检查。 1.外周血象检查:白细胞总数一般不高或降低。 2.血生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。 3.病原学检查: (1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。 (2)病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。 (3)血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 (三)胸部影像学检查。 合并肺炎时肺内可见片状阴影。 四、诊断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。 (一)疑似病例。 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例: 1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现。 密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。 2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流感样临床表现。 3.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型。 对上述3种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。 (二)临床诊断病例。 仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。 甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例,经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。 在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。 (三)确诊病例。 出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果: 1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法); 2.分离到甲型H1N1流感病毒; 3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 五、重症与危重病例 (一)出现以下情况之一者为重症病例:1.持续高热>3天; 2.剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛; 3.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀; 4.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等; 5.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现; 6.影像学检查有肺炎征象; 7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高; 8.原有基础疾病明显加重。 (二)出现以下情况之一者为危重病例: 1.呼吸衰竭; 2.感染中毒性休克; 3.多脏器功能不全; 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 七、临床分类处理原则 (一)疑似病例:在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。 (二)临床诊断病例:在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。 (三)确诊病例:在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。 八、住院原则 根据患者病情及当地医疗资源状况,按照重症优先的原则安排住院治疗。 (一)优先收治重症与危重病例入院。对危重病例,根据当地医疗设施条件,及时转入具备防控条件的重症医学科(ICU)治疗。 (二)不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构,在保证医疗安全的前提下,要及时将病例转运到具备条件的医院;病情不适宜转诊时,当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。 (三)高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例,宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗,应密切监测病情,一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 (四)轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。 九、治疗 (一)一般治疗。 休息,多饮水,密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗。 (二)抗病毒治疗。 研究显示,此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例,无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。对于较易成为重症病例的高危人群,一旦出现流感样症状,不一定等待病毒核酸检测结果,即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后,宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。 奥司他韦:成人用量为75mg b.i.d.,疗程为5天。对于危重或重症病例,奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例,可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15kg者,予30mg b.i.d.;体重15-23kg者,予45mg b.i.d.;体重23-40kg者,予60mg b.i.d.;体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。 扎那米韦:用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.,疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。 (三)其他治疗。 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。 4.合并细菌和/或真菌感染时,给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。 5. 对于重症和危重病例,也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 对发病1周内的重症和危重病例,在保证医疗安全的前提下,宜早期使用。推荐用法:一般成人100-200ml,儿童50ml(或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量),静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中,注意过敏反应。 (四)中医辨证治疗。 轻症辨证治疗方案 1.风热犯卫 主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。 舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。 治法:疏风清热 基本方药:银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷(后下)3g 生甘草3g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 加减:苔厚腻加广藿香、佩兰; 咳嗽重加杏仁、枇杷叶; 腹泻加川黄连、广木香; 咽痛重加锦灯笼。 常用中成药:疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂;藿香正气、葛根芩连类制剂等。 2.热毒袭肺 主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。 舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。 治法:清肺解毒 基本方药:炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏(先煎)30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 加减:便秘加生大黄; 持续高热加青蒿、丹皮。 常用中成药:清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。 重症与危重症辨证治疗方案 1.热毒壅肺 主症:高热,咳嗽咯痰、痰黄,喘促气短;或心悸,躁扰不安,口唇紫暗。 舌脉:舌质红,苔黄腻或灰腻,脉滑数。 治法:清热泻肺,解毒散瘀 基本方药:炙麻黄5g 生石膏(先煎)30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 加减:持续高热,神昏谵语加安宫牛黄丸; 抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等; 腹胀便结加枳实、元明粉。 常用中成药:喜炎平、痰热清、清开灵注射液。 2.气营两燔 主症:高热,口渴,烦躁不安,甚者神昏谵语,咳嗽或咯血,胸闷憋气气短。 舌脉:舌质红绛,苔黄,脉细数。 治法:清气凉营 基本方药:水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g 丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g 瓜蒌30g 生石膏(先煎)30g 栀子12g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 加减:便秘加生大黄; 高热肢体抽搐加羚羊角粉。 常用中成药:安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。 注:以上药物应在医师指导下使用;剂量供参考,儿童剂量酌减;有并发症、慢性基础病史的患者,随证施治。若见休克、多器官功能障碍综合征或合并其他严重疾病者,在应用西医治疗的同时,根据实际情况随证施治。 十、出院标准 1.体温正常3天,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定,可以出院。 2.因基础疾病或合并症较重,需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例,在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后,可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。
一、 干扰素(IFN)抗病毒作用机理:阻断病毒繁殖和复制,但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒,而是与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白质即抗病毒蛋白(AVP),后者可抑制病毒mRNA信息的传递,从而阻止病毒在宿主细胞内繁殖。干扰素在病毒感染的细胞中还能诱导蛋白激酶及2'5'寡腺苷合成酶(2'5'AS)的产生,然后2'5'AS激活一个内源性核酸内切酶降解病毒RNA,同时蛋白激酶能灭活核糖体合成2所必需的酶,从而使蛋白合成减少,病毒生长受到阻抑。干扰素对B细胞的功能,在一定条件下起抑制或增进作用,如干扰素浓度高时有明显抑制抗体反应,临床应用大剂量IFN-α治疗慢性病毒性肝炎,可使血清IgG、IgM异常升高者得到改善或恢复,其作用亦系干扰素抑制B细胞的作用,使浆细胞制造免疫球蛋白抗体过多现象得到缓解所致。干扰素对效应细胞的作用,它可以增加组织相容抗原-Ⅰ(HLA-1)的表达,这些抗原对杀伤性T细胞识别靶细胞是十分重要。此外还证实γ-干扰素有增加白细胞介素-2(IL-2)受体作用,而IL-2又可增加有丝分裂刺激淋巴细胞诱生γ-IFN,故IL-2与γ-IFN在功能上有密切联系和协调作用。二、干扰素抗病毒治疗的适应证:应用干扰素治疗慢性乙型肝炎目的是清除体内HBV-DNA及HBeAg,并诱导血清HBeAg转化为抗-HBe,肝细胞核内HBcAg使其消失,肝脏组织学病变改善及ALT恢复正常。干扰素治疗慢性乙肝的疗效从30%-60%不等。通过近几年来作者应用干扰素的经验,选择以下情况的慢性乙肝病人应用干扰素治疗有较好的治疗反应: (1)治疗前血清ALT或AST有反复波动或酶的活力有持续升高者; (2)治疗前血清HBeAg的P/N值异常而偏低(P/N5-8)或HBV-DNA水平低(<100pg/ml); (3)有明确急性发病史,病情较短者; (4)应用干扰素剂量宜大(300万~600万单位,隔日皮下或肌肉注射1次,即3~6Mu/隔日,疗程宜长,一般6~1个 月为一疗程; (5)肝脏病理有活动性炎症病变9如有碎屑样坏死)者疗效佳; (6)无重叠感染者(如丙型肝炎、丁型肝炎等);(7)无HIV感染或免疫抑制治疗者; (8)肝组织内含铁量低者; (9)治疗期间血清中无干扰素中和抗体产生者; (10)女性患者疗效比男性为佳。三、干扰素抗病毒治疗的禁忌证:(1)血清胆红素升高>2倍正常值上限(2)失代偿性肝硬化(3)自身免疫性疾病(4)有重要脏器病变四、干扰素治疗慢性乙肝的疗效评价标准:(1)完全应答(显效):ALT复常,HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转;(2)部分应答(有效):ALT复常,HBV DNA和HBeAg阴转,但HBsAg仍阳性;(3)无应答(无效):未达到上述指标者;(4)持续应答:完全应答(显效)或部分应答(有效)者,停药后6~12个月仍为显效或有效者;(5)复发:治疗结束时为显效和有效,停药6~12个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。干扰素对慢性乙肝的疗效较已肯定,文献显示应用α2b干扰治疗慢性乙肝的结果,治疗HBeAg、HBV-DNA及 HBsAg的阴性率分别为51%~66.49%、49%~72%及2.5%,抗HBe阳性率为44%~62%。治疗3~6月,肝组织学改善占 24%~60%。五、干扰素抗病毒治疗的不良反应: (1)流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射IFNα,或在注射干扰素同时服 用解热镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状可逐渐减轻或消失。(2)一过性骨髓抑制:主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109/L,应降低IFNα剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L,血小板<30×109/L,则应停药。对中性粒细胞明显降低者,可使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。(3)精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此,使用干扰素前应评估患者的精神状况,治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应,但对症状严重者,应及时停用IFNα。(4)干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病:包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑症、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合症等,严重者应停药。(5)其他少见的不良反应:包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合症和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。
一、核苷(酸)类似物抗病毒机制:作用于HBV的聚合酶区,通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷,终止链的延长,从而抑制病毒复制。二、治疗药物选择:1.拉米夫定(lamivudine):剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil):剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。3.恩替卡韦 (entecavir):每日口服0.5 mg;对发生YMDD变异者剂量每日1mg 。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。4.替比夫定(telbivudine) :剂量为600 mg,每天一次口服,不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。三、抗病毒治疗疗程:治疗的疗程根据患者情况而定:1.HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换后继续用药1年以上;2. HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上;3.肝硬化患者:需长期应用。4.核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。
干扰素与核苷类似物抗病毒(HBV)治疗的比较:干扰素的优点 核苷类似物的优点1.通过宿主免疫起作用 1.口服给药2.6-12个月,明确疗程 2.抑制HBV-DNA能力强3.无病毒变异和耐药 3.不良反应较少4.高HBeAg血清转换率 4.适合失代偿肝硬化、器官移植等干扰素的禁忌症5.可见HBsAg血清转换6.应答持久干扰素的缺点 核苷类似物的缺点1.皮下注射给药 1.无免疫调节作用2.不良反应常见 2.长期维持用药3.罕见HBsAg血清转换4.病毒变异与耐药5.停药后易复发
辛崇尚 潘兆随(日照市人民医院,山东 日照 276800)[摘要]为探讨乙型病毒性肝炎患者幽门螺杆菌(Hp)感染情况及其临床意义。以163例乙肝患者为研究对象,检测Hp感染及乙型肝炎病毒(HBV)感染与复制指标,结合临床资料进行分析。结果显示急性乙型肝炎患者Hp感染率为41.03%,与对照组(健康者)比较无差异性(P>0.05),慢性HBV感染者Hp感染率显著升高,与对照组比较有显著性差异(p<0.01);HBV复制指标阳性率在Hp感染组(85.56%)明显高于HP非感染组(41.18%),差异有显著性(p<0.01);慢性HBV感染者消化性溃疡的发病率(31.11%)明显增高;Hp根治后,肝功能无明显改变,但肝炎后肝硬化患者血氨水平明显下降(p<0.01)。提示慢性HBV感染者Hp感染率明显增高,在慢性肝病患者中HBeAg阳性或HBV-DNA阳性为Hp感染的危险因子,Hp感染的慢性HBV感染者消化性溃疡的发病率明显升高,根治Hp感染有助于防治肝性脑病。[关键词]幽门螺杆菌;乙型病毒性肝炎;消化性溃疡;血氨乙型病毒性肝炎患者,特别是慢性HBV感染患者,由于肝功能障碍,免疫功能低下,极易造成机体微生态失衡,易继发各种院内感染。幽门螺杆菌(Hp)感染是人类常见的慢性感染之一,是胃十二指肠疾病的最主要病因[1]。乙肝患者Hp感染状况如何,HBV与Hp感染后对机体有何影响等,国内外报道甚少。本文对163例乙肝患者Hp感染情况及其临床意义进行分析,现报告如下。1 材料与方法1.1一般临床资料 163例乙型病毒性肝炎患者均为我院2001年6月-2004年10月间本地区的住院患者,诊断标准严格按2000年10月西安全国病毒性肝炎会议制订的标准及1997年4月第二次全国幽门螺杆菌专题学术研究会提供的诊断方法及临床诊断标准[2]。其中男97例,女66例,年龄17-65岁(平均32岁)。急性肝炎39例,慢性肝炎71例,肝炎肝硬化34例,原发性肝癌19例。对照组75例均系我院健康查体者,性别、年龄与观察组相匹配。所有患者入院前3个月均未进行抗Hp治疗,亦无使用抗生素或免疫抑制剂史。1.2方法1.2.1 消化性溃疡的诊断标准:参见文献[3]。胃镜检测:采用日本Olympus GIFXP20型纤维胃镜,由我院胃镜室统一检测。Hp-IgM检测:采用ELISA法(试剂盒由北京天象人公司科学技术研究所提供),标本采外周肘静脉血,实验操作程序和结果判断均严格按试剂盒说明进行。快速尿素酶试验(试剂盒由北京天象人公司科学技术研究所提供)。HBV-M检测:采用单克隆ELISA一步法(试剂盒由上海科华试剂公司生产),测得各标本吸光度(A值),以P/N值>2.1为阳性。HBV-DNA检测:采用定量PCR法检测HBV-DNA(试剂盒由华美生物工程公司提供)。血氨及肝功检测:血氨采用日本KYOTO公司产AMMONIA CHECK-ERⅡ仪器(正常值<75umol/L);肝功采用日本产7170S型全自动生化分析仪。Hp治疗:采用洛赛克20mg qd,克拉霉素0.25g tid,灭滴灵0.2g tid,服用2W~4W。1.2.2 统计学处理 采用“统计分析系统”软件(SAS)。两样本均数比较采用t检验,两样本率的比较采用x2检验。2 结果2.1 Hp感染与乙肝患者临床类型的关系 急性乙肝患者Hp感染阳性率与对照组比较无差异(x2值=0.6592,P>0.05),慢性乙型肝炎(x2值=23.3030)、肝炎肝硬化(x2值=13.1216)及原发性肝癌患者(x2值=10.1677),Hp感染率明显增高,与急性乙型肝炎及对照组比较有显著性差异(P均<0.01)。2.2 Hp感染与慢性HBV感染者HBV复制的关系 慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化及原发性肝癌患者中,HBV复制指标(HBV-DNA阳性和/或HBeAg阳性)阳性率在Hp感染组明显高于Hp非感染组(x2值=21.8854,P<0.05)。Logistic回归分析显示,在慢性HBV感染者中,HBV-DNA阳性和HBeAg阳性为Hp感染的危险因子(OR分别为6.27和9.68,P<0.01),说明慢性HBV感染时Hp的感染与HBV的复制密切相关。2.3 Hp、HBV感染与消化性溃疡的关系 124例慢性HBV感染者中消化性溃疡(PU)检出32例,发病率为25.81%,其中Hp感染者消化性溃疡的发生率28/90(31.11%)明显高于Hp非感染者4/34(11.76%)(x2值=4.8240,P<0.01),说明慢性HBV感染者合并Hp感染时PU的发病率明显增高,Hp感染是PU的主要发病因素。2.4 HP治疗后病情变化 124例慢性HBV感染者,随机分为治疗组(抗Hp治疗)和非治疗组(未行抗Hp治疗),2W后观察病情变化,发现抗Hp治疗组消化道症状有不同程度的改善,而两组肝功能改变无差异(P>0.05)。34例肝炎后肝硬化患者亦随机分组抗Hp治疗观察,Hp治疗前血氨浓度两组比较无差异(P>0.5),Hp治疗2W后治疗组血氨浓度明显低于非治疗组(P<0.01),4W后治疗组显著低于非治疗组(P<0.01),非治疗组血氨浓度自身对比,2W后较前明显升高,4W后较前升高更甚,差异有显著性(P<0.01)。3 讨论幽门螺杆菌感染呈全球分布,感染率多数地区在50%左右,影响幽门螺杆菌传播的因素有种族、年龄、居住密度、社会经济状况和卫生水平等[4]。李瑜元等对广州地区幽门螺杆菌感染进行了前瞻性血清学调查,发现经济收入低、居住密度及不良卫生习惯等社会因素,有助于Hp在人群中的传播[5]。因此,不同地区、不同人群中Hp的感染率不同。本组资料显示,Hp在健康人群中的感染率为33.33%,与有关文献报道基本接近,可代表本地区Hp感染水平,但在慢性HBV感染者(包括慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化及原发性肝癌 )中,Hp感染率明显增高,与急性乙型肝炎及对照组比较有显著性差异;并且慢性HBV感染者HBV-DNA阳性率和HBeAg阳性率在Hp感染组明显高于Hp非感染组,而HBV-DNA阳性和HBeAg阳性是HBV感染复制的指标,提示HBV-DNA阳性和HBeAg阳性是Hp感染的危险因子,说明慢性HBV感染者Hp感染与HBV的复制可能有一定关系。慢性乙型病毒性肝炎的发病是免疫损伤,患者的免疫功能处于免疫耐受状态,不能清除体内乙型肝炎病毒,表现为HBeAg阳性或HBV-DNA阳性,病毒复制活跃;Hp感染是慢性感染,其发病机制也是一种免疫病理反应[6],HBV与Hp慢性感染发病机制相似,慢性HBV感染者再感染Hp时,由于人体的免疫功能低下,易引起胃肠道内细菌丛的变化,而不利于Hp的清除。因此慢性HBV感染时Hp感染率明显增高。慢性肝病患者消化性溃疡(PU)的发病率明显增高,本组资料显示其发生率(31.11%)明显高于一般人群的1-4%[7],这与文献报道的肝硬化患者消化性溃疡的发病率为6.3-11.3%,乙型肝炎患者中高达33%基本一致[8]。由于HBV具有泛嗜性感染的特点,可侵犯胃粘膜,研究发现HBV在慢性肝炎及肝硬化患者胃粘膜表达明显[9]。HBV侵犯胃粘膜可造成直接损伤,抗原-抗体复合物在粘膜微血管内皮细胞中沉积引起炎症反应,破坏粘膜屏障,HBV的复制,一方面可造成免疫病理损伤,还可以使Hp感染率增高,而Hp感染是消化性溃疡的主要因素,因此在慢性HBV感染的基础上合并Hp感染,使PU的发病率明显增高。本组资料显示,抗Hp治疗后慢性肝病患者消化道症状都有不同程度的改善,这与Hp感染引起的炎症或消化性溃疡被控制有关,尽管肝功能恢复方面无明显改善,但肝炎肝硬化患者抗Hp治疗后血氨水平明显下降,肝性脑病明显恢复。肝硬化患者高血氨主要是由肠道细菌的尿素酶分解尿素所引起的,而Hp具有较一般肠道细菌强数十倍的尿素酶活性[8],并且Hp本身有肝细胞毒作用,可加重肝损害[10]。因而根治Hp感染,将有助于降低肝炎后肝硬化患者的血氨水平,避免因血氨增高诱发肝性脑病,促进肝性脑病的恢复。由于Hp感染率在慢性HBV感染者中明显升高,Hp是引起消化性溃疡的重要致病因子,Hp有肝细胞毒作用,可加重肝损害,Hp感染引起的血氨增高在肝性脑病发生上有重要作用,以及Hp感染可能与肝病患者上消化道出血之间有联系,因此根除Hp感染显然有益于慢性HBV感染者的预后。[参考文献][1] Fan XG,Kelleher D,Fan XJ,et al. Helicobacter pylori increases proliferation of gastric epithelial cells[J].Gut,1996,38(1):19-22.[2]周殿元,张万岱整理.关于幽门螺杆菌若干问题的意见(草案)[J].中华消化杂志,1997,17(5):287.[3]陈洁,吴秀英.小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准[J].中华儿科杂志,1996,34(5):296.[4]宋晓岩.幽门螺杆菌感染的流行病学研究进展[J].国外医学:流行病学与传染病学分册,1996;23(6):24.[5]李瑜元.胃幽门螺杆菌感染流行病学调查[J].中华医学杂志,1993;73(4):168.[6]范学工,刘征波.幽门螺杆菌感染的免疫发病机制[J].华人消化杂志,1998,6(2):155.[7] Chen JJ,Changchien CS,Tai DI,et al.Role of Helicobacter pylori in Cirrhotic pateints with peptic ulcera serological study[J].Dig Dis Sci,1994;39(7):1565-1568.[8]范学工.幽门螺杆菌感染—基础与临床[M].湖南:湖南科学技术出版社,1997.129.[9]陈乃玲,白玲,邓涛,等.慢性肝病胃粘膜乙型肝炎病毒表达及幽门螺杆菌感染[J].中华消化内镜杂志,2002,19(5):278-280.[10] Taylor NS,Fox JG,Yan L. In-vitro hepatotoxic factor in Helicobacter hepaticus,H.pylori and other helicobacter species[J].J Med Microbiol,1995,42(1):48-52.
来源:“中华消化杂志” 辛崇尚1 马立宪2 王刚2自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者常见的并发症[1]。肝硬化肝性胸水患者中自发性细菌性脓胸(Spontaneous Bacterial Empyema, SBEM)临床上并非罕见,本文对我院及山东大学齐鲁医院近6年来住院的肝硬化肝性胸水患者合并SBEM情况进行了回顾性分析,以期达到早期诊断、及时治疗及提高肝硬化生存率的目的。1 材料与方法 1.1 一般资料 133例肝硬化肝性胸水患者中,29例感染SBEM,均经临床、肝功能、病原学、影像学、肝穿刺活检等检查符合诊断标准。1.2 SBEM诊断依据 ①具感染的临床经过;②胸水细菌培养阳性或中性粒细胞(PMN)计数>500×106/L,多核>单核;③感染前即有胸水;④排除肺炎,排除结核性或癌性胸膜炎。 1.3 研究方法 入院48h后及时行胸、膜腔穿刺,作胸、腹水常规及细菌培养,同时作血常规、血培养及胸部X线片。2 结果 2.1 主要临床表现 发热:体温≥39.0℃ 5例(17.2%), 38.0~38.9℃ 9例(31.0%),37.3~37.9℃ 11例(37.9%);咳嗽18例(62.1%);气急、呼吸困难16例(55.2%);胸痛15例(51.7%);腹痛、腹胀14例(48.3%),休克4例(13.8%);腹部压痛、反跳痛19例(65.5%)。2.2 实验室检查 血常规:白细胞>10×109/L 9例(31.0%),6.0~10.0×19/0L 7例(24.1%),<6.0×109 l="" 0.70="">单核。腹水检查:白细胞≥0.5×109/L 11例(37.9%),0.1~0.5×109/L 17例(58.6%), PMN相对值≥0.50者26例(89.7%)。2.3 细菌培养及药敏结果 胸水细菌培养阳性28例(96.6%),以大肠埃希菌占优势(44.6%)。腹水培养20例阳性 (69.0%),大肠埃希菌占42.5%。15例(51.2%)胸、腹水中细菌培养一致。药敏结果显示:革兰氏阳性(G+)菌对氨苄西林、第一、二代头孢类有较重的耐药性,对第三代亦不敏感,对万古霉素、泰能敏感。G-菌对庆大、氨苄西林、第一代头孢类普遍耐药,对第二、三代头孢类亦不敏感,对喹诺酮类、磺胺类大部分耐药,部分对阿米卡星、泰能敏感,部分对青霉素、万古霉素有天然耐药性。 2.4 治疗与转归 据药敏结果选用2~3种敏感抗菌药物治疗,疗程7~10d,有13例死于感染性休克或与感染相关的因素,8例感染控制后死于严重并发征,2例自动出院,6例SBEM治愈,肝功能好转后出院。3 讨论 肝硬化患者由于门脉高压和侧枝循环的建立与开放,出现肺循环结构和功能异常,大量腹水形成后腹压增加,胸腔容量减少,二者构成了SBEM发生的潜在危险因素。本组SBEM胸水与腹水细菌培养时,51.7 %培养出同一种(类)细菌,说明SBEM的发生与SBP密切相关,提示细菌入侵胸腔的途径有二:一是SBEM在SBP基础上细菌经横膈膜缺损进入胸腔;二是继SBP之后先有一过性菌血症,细菌随血流种植到胸腔而发生SBEM。肝硬化肝性胸水并发SBEM临床上并非罕见,本组发生率高达22.8%,与Xiol等报道基本一致,常因SBEM合并SBP及败血症,症状往往被掩盖,临床上只满足于胸腔积液的诊断而被漏诊或误诊。SBEM目前尚无可靠的诊断标准[2],本组SBEM发病特点:①多发生SBP患者在胸腔原有漏出液基础上合并感染,以右侧胸腔感染为主;②均有感染的临床经过,患者不同程度地出现发热、胸痛、呼吸困难、腹胀、腹痛、心悸等;③胸水中可培养出SBP中常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等,胸水中中性粒细胞计数≥500×106/L;④血常规白细胞升高或正常,而中性粒细胞相对值升高。因此肝硬化患者伴胸、腹水时,当出现原因不明的发热,除考虑并发SBP、败血症外,还要考虑SBEM的可能,应及时行胸、腹水常规、细菌培养,必要时行厌氧菌、真菌及L型细菌培养,并及时进行胸片、影像学等相应检查。肝硬化并发SBEM患者死亡率高,本组死亡率高达70%。SBEM细菌种类以肠道细菌多见,尤以大肠埃希菌为主(49.0%),大都出现不同程度的耐药。外周血常规多表现为革兰氏阴性细菌感染的特征,加之肝硬化病人存在脾功能亢进,全血细胞减少,因此外周血中白细胞计数部分病人并不升高,甚至降低,但中性粒细胞相对值绝大多数高于正常范围。SBEM治疗上除加强支持治疗外,应根据药敏结果联合选用敏感抗生素。本组SBEM治愈、好转者仅占25.0%,说明SBEM无疑会增加内毒素血症的发生,加重肝脏损害。因此积极预防、发现并合理治疗SBEM是提高肝硬化患者生存率的重要措施之一。参考文献 1 Ho H, Zuckerman MJ, Ho TK ,et al. Prevalence of associatedinfections in community-acquired spontaneous bacterial peritionitis [J].Am J Gastroenterol, 1996;91(4):735~742. 2漆德芳. 肝硬化 . 北京: 北京科学技术出版社,2000:528~530.
辛崇尚 潘兆随 马立宪[摘要] 目的:探讨山东地区乙型肝炎病毒(HBV)基因型分布及临床意义。方法:采用套式聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法:对山东地区150例HBV-DNA阳性乙肝病人进行基因分型,采用基因芯片检测技术对服用拉米夫定患者的多位点变异进行检测,结合相关临床资料进行分析。结果:基因B型53例(35.33%),C型83例(55.33%),B、C混合型11例(7.33%),D型3(2.00%);基因型B在慢性无症状HBV携带者及低年龄组原发性肝癌中占优势(62.16%),基因型C在慢性重型肝炎(包括肝硬化)及高龄组原发性肝癌中占优势,构成比分别为49/63(77.78%)、9/12(75.00%);与基因型B相比,基因型C感染者HBeAg阳性率、肝损害程度(ALT水平)、垂直传播方面均明显增高(P<0.01),而基因型B较基因型C感染者HBeAb阳性率明显增高(P<0.01)。基因芯片检测变异显示,服用拉米夫定患者HBV基因前C区nt1896位终止突变主要见于基因型B,核心基因启动子双突变(nt1762和nt1764位点突变)常见于基因型C。结论:聚合酶链反应-限制性片段多态性分析(PCR-RFLP)是一种比较灵敏、准确、操作简便的HBV基因分型方法;山东地区HBV基因型分布以基因型C占优势,同时存在基因型B及B、C混合感染,个别地区存在基因型D;基因型B与慢性HBV携带及低年龄组原发性肝癌的进展有关,基因型C与肝脏疾病的活动性相关,且与母婴垂直传播有关;拉米夫定引起的HBV变异与HBV基因型密切相关,不同HBV基因型对拉米夫定的治疗反应不同。[关键词] 肝炎病毒,乙型;基因型;聚合酶链反应;多态性,限制性片段长度;基因芯片Distribution of hepatitis B virus genotypes and its clinical significance in ShandongXIN Chong-shang,LI Mei,PAN Zhao-sui etal.Rizhao People,s Hospital,Shandong Rizhao276800[Abstract] Objective To understand the distribution of hepatitis B virus genotypes in Shandong and its clinical significance. Methods Nested polymerase chain reaction(nPCR)was used for amplification of HBV-DNA in 150 patients with hepatitis B from Shandong. HBV genotype was determined by using restriction fragment length polymorphism (RFLP)analysis. Detection and identification of HBV DNA YMDD motif mutation during lamivudine treatment using oligonucleotide array.Results The prevalence of genotype B was 35.33% in all samples and that of genotype C was 55.33%,mixed genotype B and C was 7.33%,while genotype D was 2.00%.The prevalence of genotype B showed an increasing trend in asymptomatic HBV carriers(ASC),in contrast ,the prevalence of genotype C showed an increasing trend in fulminant hepatic failure (FHF),including liver cirrhosis, and hepatocellular carcinoma(HCC).Vertical transmission and HBeAg positivity were higher in genotype C than in genotype B (p<0.01).The ALT value was significantly higher in genotype C than in genotype B(p<0.01). Conclusions Genotype B and C existed in Shandong ,genotype C is the major genotype in this area and associated with development of severe liver diseases and vertical transmission.The treatment effect of lamivudine is associated with the genotype of HBV.[Key words] Hepatitis B virus;Genotype;Polymerase chain reaction; Polymorphism,Restriction fragment length;Gene chip 乙型肝炎已成为全球性感染的严重传染病,近年来国内外对乙肝病毒(HBV)基因亚型进行的研究显示各地病毒株有差异,根据其核苷酸序列的差异分为A-H 8个基因型[1]。人类感染不同基因型HBV可能与感染途径、疾病的感染谱及疾病的进展有一定的相关[2]。尽管HBV基因型存在一定的地理区域分布[3],但由于分析的标本有限,其结果并不完全一致。本研究应用套式PCR-RFLP技术,调查了山东地区HBV基因型的分布及其临床意义,现报告如下。资料与方法 1.临床资料: 150例HBV感染者均为山东省各市地的门诊或住院患者,诊断标准符合1995年全国肝炎防治会议制定的标准。其中男113例,女37例,年龄8~69岁(平均37.5±14岁);HBV携带者(ASC)37例,慢性肝炎(CH)38例,慢性重型肝炎(FHF)63例(33例伴肝硬化),原发性肝癌(HCC)12例。采清晨空腹肘静脉血6ml,分离血清,于-20℃保存备检。2.引物设计与合成:参考Naito等研究[4],由中国科学院微生物研究所检索合成,其相应序列见表1。 表1 各引物核苷酸序列引物 位置 引物序列 大小 极性外引物 2820-2837(S1) GGGACACCATATTCTTGG 18mer + 842-822(S2) TTAGGGTTTAAATGTATACCCA 22mer _ 内引物 203-221(P1) GCGGGGTTTTTCTTGTTGA 19mer + 788-768(P2) GGGACTCAAGATGTTGTACAG 21mer _3.方法:⑴血清HBV-DNA的提取:取20ul血清加40ulDNA裂解液(Promega公司提供),在沸水中煮10min,离心后吸取上清液,-20℃保存待检。⑵nPCR:两轮nPCR按常规进行,所用试剂均由Promega公司提供。第1轮PCR反应系统组成为:待检上清液4ul,10xPCR Buffer 5ul,dNTP4ul,S1/S2引物各1.5ul,Taq酶2U,加无离子水至50ul。扩增条件:94℃预变性5min,94℃30S-55℃30S-72℃60S,循环35次。第2轮PCR反应系统组成为:取第一轮反应产物4ul,10XPCR Buffer 5ul,dNTp 4ul,p1/p2引物各1.5ul,Taq酶2U,加无离子水至50ul,扩增条件及循环次数同第1轮PCR。扩增产物经琼脂糖电泳初步鉴定粗纯后置于-20℃保存待检。⑶PCR扩增产物酶切分析:将上述扩增产物按产品说明选择限制性内切酶StyI、BsrI、HpaII、DpnI分别或组合进行酶切[5],37℃水浴2h,然后取消化产物10ul,加入20g/L琼脂糖凝胶上进行电泳,以标准分子量为参考,根据不同的电泳图谱进行RFLP分析确定HBV基因型。⑷HBV变异的检测:采用基因芯片检测[6]。结果 1.基因型分布:150例HBV-DNA阳性乙肝患者中,基因型B53例,占35.33%,基因型C83例,占55.33%,基因型B、C混合感染11例,占7.33%,基因型D3例,占2.00%,未发现A、E、F、H等其它基因型。说明山东地区同时存在B、C型混合感染,以C型占优势。2.基因型与临床特征的关系:基因型B在慢性无症状HBV携带者中占优势,构成比为23/37(62.16%),基因型C在慢性重型肝炎(包括肝硬化)及高年龄组原发性肝癌中占优势,构成比分别为49/63(77.78%)、9/12(75.00%),基因型C感染者肝损害程度(ALT水平)较基因型B者为重(P<0.01);在母婴垂直传播中基因型C感染者较基因型B多见(P<0.01),性别、年龄在不同基因型患者中无显著性差异(P>0.5),见表2。表2 不同基因型的临床特征基因型 例数 性别(男/女) 年龄(岁) ALT(U/L) 传播途径(垂直/其它) 临床类型 ASC CH FHF HCC B 53 41/12 36±14 115±110 8/45 23 18 11 1 C 83 62/21 39±15 282±246 54/29 11 14 49 9 B、C 11 8/3 38±14 134±127 2/9 3 4 2 2 D 3 2/1 37±13 120±114 1/2 0 2 1 0 总计 150 113/37 37.5±14 195±183 65/85 37 38 63 123.基因型与HBV-M的关系:HBeAg阳性患者与HBeAb(Anti-HBe)阳性患者的基因分型构成比有显著差异(P<0.05)。基因型C感染者与基因型B感染者相比,HBeAg阳性率显著升高(P<0.01),而HBeAb阳性率在基因型B患者比基因型C患者中明显升高(P<0.05),见表3。表3 HBV基因型与HBV-M的关系(%) HBV-M 例数 B型 C型 B、C型 D型 HBeAg阳性 87 15(28.30) 63(75.90) 7(63.64) 2(66.67) HBeAb阳性 63 38 (71.70) 20(24.10) 4(36.36) 1(33.33)4.基因型与抗病毒的治疗反应 :基因芯片检测变异显示,服用拉米夫定患者HBV基因前C区nt1896位终止突变主要见于基因型B,核心基因启动子双突变(nt1762和nt1764位点突变)常见于基因型C。讨论随着分子生物学水平的发展,传统的建立在蛋白质水平上的4种HBV血清分型已证实与HBV基因型不一定相符,自1988年Okamoto 等首先根据组间全基因序列差异≥8%,而对HBV进行基因分型以来,现已表明,迄今HBV已被分为至少有从A到H共8个基因型[1],不同的HBV基因型株有相对明显的地理分布,在东亚地区慢性HBV感染者中以基因B、C型为主,但各地报道其优势基因型存在一定的差异[7]。我国HBV基因南方以B型为主,北方以C型为主,D型仅见于西藏和新疆[8,9]。目前HBV基因分型的方法主要有4种,而聚合酶链反应-限制性片段多态性分析(PCR-RFLP)法是一种比较准确,操作简便的HBV基因分型方法[9]。我们采用该技术对山东地区HBV基因分型发现:山东地区以基因型C为主,其次为B型以及B、C混合型,并发现个别D型,未发现其他基因型存在,这与文献报道中国北方地区主要以C型为主结果一致。不同的HBV基因型与患者的肝脏发生不同的病变有关,乙肝病毒感染后既可表现为无症状携带者或急慢性肝炎,也可表现为暴发性肝炎、肝硬化或肝细胞癌,本研究发现基因型B在慢性无症状HBV携带者及低年龄组原发性肝癌中占优势,基因型C在慢性重型肝炎、肝硬化及高年龄组原发性肝癌中占优势,基因型C患者中肝损害较B型患者为重,同时发现HBeAg阳性率在基因型C患者中明显增高,而抗HBe阳性率在基因型B患者中明显升高;在母婴垂直传播方面,基因型C较基因型B患者多见。以上结果提示HBV基因型B在慢性感染者血清中由HBeAg向抗HBe的自然较换率较高,表明其预后比较好,因HBeAg的早期消失有利于阻止HBV感染者的病情向慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌的转变,从而可以有效地降低严重肝病患者的发生率与死亡率[10]。而HBV基因型C患者的病情演变则与基因型B者相反,易于使病情加重。提示基因型C与肝脏病的活动性密切相关。不同的HBV基因型对抗HBV的治疗反应不同[11]。本研究发现服用拉米夫定患者HBV基因前C区nt1896 位终止突变主要见于B基因型,而核心基因启动子双突变(nt1762和 nt1764位点突变)更常见于C基因型。Takahashi等[12]发现nt 1653 C→T和nt1753 T→V (C/A/G)两点变异多发生于C型,意义类似于nt1762A→T 和 nt1764G→A双突变,但在HBeAg阳性病人中,nt1653 C→T 和nt1753 T→V(C/A/G)在与慢性肝炎发展为肝硬化的进展的关系比nt1762 A→T 和 nt1764 G→A更密切,可推测基因C型与慢性乙肝发展为肝硬化和肝癌密切相关。本研究中高年龄组原发性肝癌大都见于C型基因患者,并且慢性重型肝炎及肝硬化中C型基因患者发病率明显增高,可能与C型基因易于发生核心基因启动子双突变有关。参考文献1 Okamoto H,Tsuda F, Sakugawa H, et al .Typing hepatitis B virus by homology in nucleotide sequence :comparison of surface antigen subtypes.J Gen Virol,1988,69:2575-2583. 2 Mayerat C,Mantegani A,Frei PC.Does hepatitis B virus genotype influence the clinical outcome of HBV infection ? 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Core promoter mutations and genotypes in relation to viral replication and liver damage in East Asian hepatitis B virus carriers .J Infect Dis,1999,179:775-782. 11 Kao JH,Chen PJ, Lai MY, et al.Hepatitis B gentypes correlate with clinical outcomes in patients with chronic hepatitis B . Gastroenterology, 2000,118:554-559. 12 Takahashi K, Ohta Y,Kanai K, et al.Clinical implications of mutations C-to-T 1653 and T-to-C/A/G 1753 of hepatitis B virus genotype C genome in chronic liver disease .Arch Virol ,1999,144:1299-1308.
来源:《齐鲁医学杂志》作者:辛崇尚2008-5-2【摘要】目的探讨干扰素α-1b对慢性乙型肝炎病人肝纤维化的阻断作用。方法120例慢性乙型肝炎病人随机分为干扰素治疗组(n=80)和对照组(n=40),动态观察治疗前后血清透明质酸酶(HA)、层连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原蛋白(PcⅢ)和Ⅳ型前胶原(CL-Ⅳ)及肝功能等变化,并进行统计学分析。结果治疗组治疗12个月血清HA、LN、PcⅢ及CL-Ⅳ水平较治疗前及对照组明显降低(t=1.77~3.63,P<0.05),乙型肝炎病毒复制明显降低。结论干扰素α-1b对慢性乙型肝炎具有良好的抗肝纤维化作用。【关键词】干扰素α肝炎乙型慢性肝硬化STUDY OF ANTIHEPATIC FIBROSIS EFFECT OF IFNα-1b ON PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS BXIN CHONG-SHANG,LI MEI,LIU GANG,et al(Department of Infectious Disease,People’s Hospital of Rizhao,Rizhao 276800,China)[ABSTRACT]ObjectiveTo assess the anti-hepatic fibrosis effect of IFNα-1b on patients with chronic hepatitis B.MethodsThe patients were rondamly divided into IFN treated group and control group.The serum levels of HA,LN,PcⅢand CL-Ⅳwere observed before and after treatment.ResultsAfter treatment with IFNα1b,the levels of HA,LN,PcⅢand CL-Ⅳwere significantly decreased than those before treatment and those of controls(t=1.77-3.63,P<0.05).The duplication rate of HBV in IFN group was significantly decreased after IFNα-1b treatment.ConclusionIFNα1b treatment brings better anti-hepatic fibrosis effect on patients with chronic hepatitis B.[KEY WORDS]interferon alpha;hepatitis B,chronic;liver cirrhosis抗肝纤维化是慢性乙型肝炎(CBV)的治疗目的之一。肝纤维化的病理特征是外基质(ECM)在窦周间隙大量沉积,肝纤维化具有可逆性,因此早期抗肝纤维化治疗至关重要。近年来体内外实验表明,干扰素有一定的抗肝纤维化作用。为了解干扰素α-1b对CBV肝纤维化的影响,本研究检测了干扰素α-1b治疗CBV病人前后血清透明质酸酶(HA)、层连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原蛋白(PcⅢ)和Ⅳ型前胶原(CL-Ⅳ)等的变化。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2004年6月~2006年9月,我院门诊和住院CBV病人120例,诊断及分型标准符合2000年10月西安全国病毒性肝炎会议修订的标准。随机分为治疗组和对照组。治疗组80例,男57例,女23例;年龄17~52岁,平均31.3岁,其中CBV轻型31例,中型29例,重型20例。谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)活性异常病人分别为78和72例;HBV-DNA阳性病人76例,阴性4例,但HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性;HBeAg阳性病人76例;抗HBe阳性4例。对照组40例,男29例,女11例;年龄18~55岁,平均32.1岁;CBV轻型18例,中型13例,重型9例;ALT、AST均异常,HBV-DNA均阳性,HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性。两组年龄、性别、病程、HBV标志物及肝功能比较,差异无显著意义(P>0.05)。1.2治疗方法对照组给予甘利欣、维生素、复方益肝灵、促肝细胞生长素、能量合剂等基础治疗;治疗组只给予干扰素α-1b(赛诺金,深圳科兴生物制品有限公司生产)3 mU,肌肉注射,每日1次,连用10 d后改为3 mU,隔日1次,疗程12个月,期间不采用其他抗肝纤维化、抗病毒、免疫调节药物及降酶药物治疗。1.3检测指标及检测方法所有病人于治疗前及治疗3、6、9、12个月随访临床生化指标,并留双份血清,-30℃冰箱保存,待检病毒学和肝纤维化指标,其中HA、LN和CL-Ⅳ试剂盒购于上海海军医学研究所,PcⅢ试剂盒购于重庆肿瘤研究所。HBeAg等采用ELISA方法测定,HBV-DNA采用定量PCR法检测。1.4疗效判定标准显效:HA下降>60%或PcⅢ、LN和CL-Ⅳ3项中2项下降>60%;有效:HA下降40%~60%或PcⅢ、LN和CLⅣ3项中2项下降40%~60%;无效:未达到显效、有效标准者[1]。2结果2.1血清肝纤维化指标变化治疗组除LN、CL-Ⅳ治疗6个月血清肝纤维化指标较治疗前无明显差异外,其他与治疗前比较均有明显下降(t=1.77~3.63,P<0.05)。治疗组治疗12个月各指标与对照组比较,差异均有显著意义(t=1.92~2.49,P<0.05)。见表1。2.2治疗结果治疗组治疗6个月显效者占16.25%,有效者占16.25%,总有效率为32.50%;治疗12个月显效者占47.5%(P<0.05),有效者占32.5%,总有效率为80.0%(uc=6.58,P<0.05)。2.3肝功能指标及HBV标志物的变化治疗组治疗6、12个月除HBeAg转阴率与治疗前比较差异无显著性外,其他均有显著性(χ2=22.13~81.62,P<0.05)。见表2。表1治疗期间血清肝纤维化指标变化表2治疗组治疗后肝功能指标及HBV标志物的变化3讨论肝纤维化是慢性肝病发展至肝硬化过程中必然的病理组织学变化,是影响慢性肝病预后的重要环节,是一个缓慢而动态的过程,涉及到细胞-细胞因子-细胞外基质(ECM)之间一系列复杂的变化,其中肝星状细胞(HSC)是胶原合成的主要来源,而组织金属蛋白酶抑制因子(TIMP),特别是TIMP-1的合成增多在肝纤维化的发展中具有特殊作用[2]。在肝纤维化的病理过程中,HSC受细胞因子基质成分改变和氧化物应激而激活,其中的转化生长因子β1(TGF-β1)是最有力的促HSC增殖因子。慢性炎症或肝纤维化时,间质细胞表达TGF-β1增加且实质细胞对其的表达也被启动,HSC被大量激活使其表型转化为肌纤维母细胞,合成和分泌TGF-β1增加,促进间质细胞合成多种胶原蛋白、非胶原蛋白(LN等)和蛋白多糖(HA等)多种ECM成分,并抑制这些成分的降解,从而导致肝组织纤维化[3]。因此,血清HA、PcⅢ、LN和CL-Ⅳ等肝纤维化指标可以反映肝脏胶原的合成状态,并与肝纤维化密切相关,是观察药物抗肝纤维化疗效的重要指标[4]。乙型肝炎肝硬化是乙型肝炎病毒引起的肝损伤,是肝纤维化不断加重的最终结果,因此抗病毒治疗是防止乙型肝炎肝纤维化及肝硬化的重要措施。干扰素α-1b具有广泛的抗病毒和免疫调节作用,不仅使HBeAg和HBV-DNA阴转率明显增加,还具有一定的抗肝纤维化作用[5,6]。目前认为,干扰素α1b抗肝纤维化机制在于:①抑制Ito细胞的激活,Ito细胞在肝纤维化中是ECM的主要来源。体内外实验证实,干扰素对Ito细胞激活有明显抑制作用,它可抑制TGF-β1生成和αSMAmRNA表达及α-SMA产生,从而抑制Ito细胞激活。②抗病毒作用和抗炎作用。通过清除病原,减少对肝纤维化形成细胞的刺激。③抑制胶原基因mRNA表达。④通过增加胶原酶的活性,促进ECM降解。本研究结果显示,干扰素α-1b治疗慢性乙型肝炎病人,血清肝纤维化指标随着治疗进行不断下降,治疗结束时最为明显。治疗组治疗6、12个月除HBeAg转阴率与治疗前比较差异无显著性外,其他均有显著性,表明干扰素α-1b抗肝纤维化机制主要是通过抑制病毒复制,减轻肝脏组织炎症而缓解或逆转肝纤维化。由于肝纤维化是以肝损伤为起点,激活肝脏内的巨噬细胞,使其释放各种细胞因子,进一步激活静息状态的HSC,发生活化、增殖及分化,产生致肝纤维化的因子和Ⅰ、Ⅲ型胶原等,这是一个多环节、多因素的过程,涉及到多条信号转导通路。干扰素只作用于其中的某个阶段,并不能完全阻断HSC活化和TIMP-1产生的全部过程,因此抗肝纤维化药物治疗应针对起始阶段或更多环节联合用药。【参考文献】[1]MITSUDA A,SUOU T,ILUTA Y,et al.Change in serum tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 after interferon alpha treatment in chronic hepatitis C[J].J Hepatol,2000,32(4):666-672.[2]OKACAKI I,WATANABE T,HOZAMA S,et al.Reversibility of hepatic fibrosis:from the first report of collagenase in the liver to the possibility of gene therapy for recovery[J].Keio J Med,2001,50:50-65.[3]KNITTEL T,JANNECK T,MULLER T.Transforming growth factor beta 1regulated gene expression of Ito cells[J].Hepatology,1996,24(3):352-360.[4]程明亮,刘三都.肝纤维化的基础研究和临床[M].北京:人民卫生出版社,1996:183-192.[5]杨正德,焦平华.α干扰素抗肝纤维化疗效的初步观察[J].中华肝脏病杂志,2000,8(5):317-318.[6]黄团新.干扰素抗肝纤维化现状[J].国外医学:流行病学传染病学分册,1997,24(3):169-172.作者单位:日照市人民医院感染科,山东日照276800
辛崇尚 潘兆随(日照市人民医院 山东日照276800),马立宪 王刚(山东大学齐鲁医院)关键词:肾综合征出血热;医院感染;真菌肾综合征出血热(HFRS)起病急,病情复杂,因多脏器受累,易继发院内感染,资料显示,本病病死率随治疗水平的提高已明显下降,但其中死于继发感染者逐年有所上升,成为本病的主要死因之一[1]。HFRS医院真菌感染状况较少报道。本文就我院及济南市传染病医院1987年7月—2003年10月间收治的HFRS患者医院真菌感染进行了回顾性调查分析,现报告如下。1 资料与方法 1.1一般资料 2080例HFRS住院患者的诊断及分型标准参照1987年全国EHF防治方案,男1556例,女524例,年龄14~76岁(平均39.65岁),轻、中、重型及危重型分别为557例、932例、360例、231例。 1.2初始治疗情况 患者入院后分期综合治疗,主要以发热早期抗病毒、减轻全身毒血症状、减轻外渗、平衡盐液体疗法,低压休克期扩容纠酸,少尿期血液透析等综合治疗,继发感染给予敏感抗生素控制感染,重、危重型患者不同程度地采用肾上腺皮质激素治疗及营养、支持治疗。 1.3诊断标准 医院感染参照卫生部颁发的医院内感染诊断标准及美国疾病控制中心(CDC)诊断标准。真菌感染诊断标准为:⑴标本直接镜检发现真菌孢子及菌丝;⑵采用同一标本(如血、尿、痰等)连续两次以上涂片查到菌丝或培养出同一真菌,并结合临床表现确诊[2]。 1.4研究方法 采用回顾性调查分析,将病历按统一表格逐一登记、统计分析。2 结果 2.1 发病率与死亡率 2080例HFRS患者中,407例发生医院感染,感染发生率19.57 %,35例发生真菌感染,真菌感染发生率1.69%,真菌感染占医院感染8.60%。407例医院感染中,病死104例,病死率25.55%;35例真菌感染中,病死24例,病死率68.57%,表明真菌感染者死亡率明显升高。 2.2 真菌感染与病型的关系 危重型患者感染率最高(6.93%),其次为重型患者(3.33%),而中型和轻型患者感染率分别为0.54%和0.36%。表明HFRS病情越重,越易发生真菌感染。 2.3 病程各期感染情况 HFRS病程各期真菌感染调查显示,少尿期是医院真菌感染好发阶段,感染率为2.12%,多尿期和低血压期感染率分别为0.51%和0.47%,发热期未出现真菌感染。 2.4 真菌感染部位 下呼吸道及胃肠道是HFRS真菌感染常见部位,构成比为68.57%(表1)。表1 HFRS真菌感染部位分布比较感染部位 感染数 构成比(%)下呼吸道 14 40.00 胃肠道 10 28.57 泌尿道 4 11.43 血液 4 11.43 口腔 2 5.71 术后伤口 1 2.86 合计 35 100 2.5真菌分离及药敏结果 本组35例真菌感染共分离出38株真菌,主要为念珠菌属24株(63.16%),其中白色念珠菌18株(47.34%),3例为混合真菌感染(表2)。药敏结果显示所有分离真菌对氟康唑、两性霉素B的敏感率分别为94.3%、88.9%,对制霉菌素、酮康唑耐药率分别为49.3%、34.8% 表2 38株真菌种属分布种类 菌株数 构成比(%)白色念株菌 18 47.36 热带念珠菌 4 10.53 光滑假丝念珠菌 2 5.27 曲霉菌属 5 13.16 黄曲霉菌 2 5.27 毛霉菌 3 7.89 酵母样真菌 3 7.89 青霉菌 1 2.63 2.6 医院真菌感染的危险因素分析 对感染组和非感染组就危险因素与真菌感染的关系做单因素分析提示广谱抗生素、肾上腺皮质激素(氢化可的松>100mg/d)的应用及侵入性操作(胸、腹腔穿刺,血液透析,导尿等)是真菌感染重要的危险因素;基础疾患(糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤等)、少尿、腔道出血、年龄(>50岁)也明显增加真菌感染机会。3 讨论 HFRS为多脏器受损的全身性疾病,由于病情的复杂变化,各种诊疗措施的应用,并发真菌感染亦趋突出,本组资料显示HFRS医院感染率为19.57%,高于感染科平均感染率8.5%[3],而真菌感染占医院感染的8.60%,提示真菌感染易继发于HFRS患者。真菌感染与HFRS病情轻重相关联,病情愈重,感染率愈高,危重型及重型患者真菌感染率分别为6.93%和3.33%。感染多发生于少尿期,以下呼吸道和胃肠道为常见好发部位。 HFRS医院真菌感染危险因素的单因素分析表明:广谱抗生素与激素的广泛应用及侵入性诊疗损伤是真菌继发感染的主要危险因素。广谱抗生素可通过抑制某些产生抗念珠菌物质的肠道革兰氏阴性菌等途径促进真菌感染的发生[4],特别是头孢菌素类抗生素可强力地抑制肠道菌群导致菌群失调引起维生素B和维生素K缺乏,造成念珠菌二重感染[5]。HFRS治疗时多采用激素减轻全身毒血症状、预防输液反应,而激素可降低机体免疫力,创造性诊疗操作本身就造成机体免疫屏障的破坏,使体内定植的真菌入侵。HFRS肾功能衰竭时,出现负氮平衡,肠道出血、肠粘膜屏障破坏,血透时使纤维结合蛋白降解增加,易发生机会性感染[6],老年,慢性疾病患者免疫力低下,均是真菌感染的危险因素。本组资料显示,继发的真菌感染主要以念珠菌属,尤以白色念珠菌为主。白色念珠菌主要存在于人体口腔、上呼吸道、肠道等,当正常菌群失调时,成为优势致病菌,其代谢产物可抑制机体免疫功能,易扩散到全身,在危重HFRS患者极易发生念珠菌造成的终末感染,成为导致死亡的主要原因。由于真菌感染缺乏特异性临床表现,易被HFRS本身症状所掩盖,因此,早期诊断十分困难。对于HFRS重型及危重型患者,特别是老年体弱、长期大量应用抗生素及激素者,当出现不明原因发热,用抗生素治疗无效或治疗后病情好转又加重或持续加重,发生二次肾功能衰竭时,均应高度警惕真菌医院感染的发生。 HFRS患者由于普遍存在肝、肾功能不全,而抗真菌药物大都有不同程度的肝、肾毒性作用,这给抗真菌治疗带来了一定难度。HFRS并发真菌感染一旦确诊,应及时去除诱因,在积极治疗原发病的同时,适当应用免疫增强剂,补充蛋白、血浆及足量维生素,提高机体免疫力,在此基础上,选用毒性较小的抗真菌类药物。对两性霉素B、氟康唑等不能耐受者,可选用两性霉素B脂质体代替,因两性霉素B脂质体是双层脂体内含有两性霉素B的一种新制剂 ,它不仅可以发挥两性霉素B的最强杀菌功能,而且毒性较两性霉素B降低10倍之多[7],是一种相当安全而有效的抗真菌药物。总之,HFRS合并真菌感染在院内感染日趋突出,诊断困难,治疗棘手,常常成为HFRS患者终末感染,死亡率高,因此临床上应引起重视,重在预防,及时发现与治疗,是提高HFRS治愈率的重要环节。4 参考文献[1]杨为松 肾综合征出血热[M].北京:人民军医出版社,1999.378-384 [2] 范润玉,吴瑶.医院内深部真菌感染166例分析[J].中华医院感染学杂志,1996,6(3):138 [3]童华华,金嶙,孙涛等.医院内感染的发生率调查和危险因素分析[J].中华医学杂志,1991,67(12):661 [4]廖万清,吴绍熙,王高松.真菌病学[M].北京:人民卫生出版社,1989.245-247 [5]陈新谦.新编药物学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,1993.61-62 [6] 陈江华,厉有名,呈建永等.血液净化治疗对纤维连接蛋白(FN)的影响[J].中华肾脏病杂志,1993,9(5):269 [7] 瘳万清.抗真菌感染治疗新进展[J].中华皮肤科杂志,1998,31(5):306
辛崇尚1 潘兆随1 马立宪 2 邵丽华2 摘要 目的 探讨山东地区肾综合征出血热患者病毒基因型分布及临床意义。方法 合成型特异性引物,采用逆转录–聚合酶链反应(RT–PCR),对山东地区150例肾综合征出血热(HFRS)患者的临床标本进行扩增,结合临床资料对病毒基因型分布及临床意义进行分析。结果 基因Ⅰ型29例(19.3%),Ⅱ型109例(72.7%),Ⅰ、Ⅱ型混合感染12例(8.0%);Ⅰ型患者主要分布于沿海地区及水域地带,病情较重,肾脏损害明显,部分预后较差;Ⅱ型患者多见于内陆丘陵地区,病情较轻,肾脏损害不明显,肝脏损害多见,预后较好。结论 山东地区流行的HFRS疫区是Ⅰ型和Ⅱ型同时存在,以Ⅱ型为主的混合疫区,Ⅰ型病毒感染者病情重于Ⅱ型病毒感染者。 关键词 肾综合征出血热;聚合酶链反应;汉坦病毒;基因分型Distribution of Genotypes for HFRS in Patients and Its Clinical Significance in Shandong Xin Chongshang ,Li Mei,et alRizhao People\"s Hospital,Shandong Rizhao, 276800 ABSTRACT Objective To understand the distribution of genotypes of Hantaviruses and its clinical significance for HFRS in patients in Shandong.Methods 4 different sets of typespecific primers based on the unique G1 sequence M genomic segments of HTNV and SEOV were designed.Total cellular RNA extracted from clinical sample of HFRS patients in Shandong district was RT to cDNA and amplified by type Ⅰ primer or/and type Ⅱ primer.Results The prevalence of genotype Ⅰ was 19.3% in all samples and that of genotype Ⅱ was 72.7%,mixed genotype Ⅰ and Ⅱ was 8.0%.Genotype Ⅰ was mainly distributed along the region following the line of the sea,while genotype Ⅱ along the inland area.The patients\"condition whose samples were amplified by type Ⅰprimer was more serious than that patients whose samples were amplified by type Ⅱ primer.Conclusion It suggested that genotype Ⅰ and Ⅱ existed in Shandong, genotype Ⅱ was the major genotype in this area. The patients\"condition of genotype Ⅰ was more severe than that of genotype Ⅱ. KEY WORDS Hemorrhagic fever with renal syndrome Polymerase chain reaction Hantaviruses Genotypes 肾综合征出血热(HFRS)病原体汉坦病毒(Hantaviruses,HV)目前至少存在Ⅰ~Ⅳ型4个血清/基因型,我国至少存在Ⅰ型和Ⅱ型两种典型的血清型别。我省是HFRS的高发省,我们在对山东地区HFRS患者基因诊断分型研究的基础上,对我省各地区HV基因型分布及其临床意义进行了后续研究,以期为HFRS的诊治提供理论指导,现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 HFRS患者150例均为山东省各市地发病4d内的发热期住院患者,全部病例的诊断及分型标准均符合1997年卫生部制订的《流行性出血热防治方案》有关标准,且HFRS特异性抗体(IgM)阳性。其中男108例,女42例;年龄14~69岁,平均35.6岁;轻、中、重及危重型患者分别为49例、52例、31例、18例。1.2 标准病毒株及其培养 76–118株(Ⅰ型)和R22(Ⅱ型)及Vero–E6细胞均由中国预防科学院病毒研究所提供。两株病毒常规接种于Vero–E6细胞,接种7~10d后作IFA以鉴定血清型别。细胞消化洗涤后离心沉淀,-70℃保存,以备统一提取RNA。1.3 引物设计与合成 参考文献[1],依据病毒株M片段序列,设计了1个合成两型病毒cDNA第一链的共同引物p1及2套4个分型引物。每一病毒株cDNA理论上只能用一对同型引物扩增。引物由中科院微生物研究所检索合成,其相应位置和序列,见表1。表1 寡核苷酸引物序列血清型位置引物序列大小极性两型公用1–16(p1)CCGGATCCTAGTAGTAGACACCGC24mer+HTN(Ⅰ型) 76–118 A9 30–49(a2)648–631(a3)168–188(a10)1230–1210(a11)CAATCAGCAACATGGGGATAAATATCAAAGATCCCAGTATGTAGAATTACCCCCCGTGCAAAATCCCGCCTTCAGAAAAG20mer18mer21mer21mer+-+-SEO(Ⅱ型) R22 R3678–101(a5)748–726(a6)1– 20(a8)313 –295(a9)AATTGGCCAAGGCTTTGCATTTTGCTGATGTGATGGCAGTCTCTGTGAGGGGCAAGGCAGCCAGGGACACTTTGGTCTGGACC21mer23mer20mer19mer+-+-1.4 方法1.4.1 RNA提取 采用RNA提取试剂盒(Promega公司),待检血清加变性液裂解细胞,用酚:氯仿:异戊醇抽提,异丙醇沉淀,真空抽干,溶于无酶水中,-70℃保存备检。1.4.2 cDNA合成 取4μl(约5~10μg)全细胞RNA,加入20pmol/L cDNA第一链共用引物p1 1μl,94℃变性3min,置冰浴,混合物再加入4μl 5×反转录缓冲液(Promega公司),2μl 0 .1mol/L DTT,2μl 10mmol/L 4×dNTP,0.5μl RNasin(40U/μl,Promega公司),2μl AMV反转录酶(10 U/μl,Promega公司),用DEPC水补足至20μl,42℃水浴1h,置-20℃。1.4.3 PCR扩增 PCR扩增试剂均由Promega公司提供。取4μl cDNA反应液,加5μl 10×PCR缓冲液,3μl Mgcl2,DEPC水补至50μl,94℃预变性3min,取出冷却至55℃后,加入0.5μl Taq酶(5U/μl),再加入50μl石蜡油,短时离心后分层,将反应管放入DNA循环扩增仪中(美国COY公司)进行30次循环:94℃50s-55℃50s-72℃90s。最后72℃终延伸5min。1.4.4 PCR产物电泳分析 取1/4PCR产物进行琼脂糖微胶电泳(1.5%,0.5μg/ml EB,1×TBE)。以标准分子量为参考,在紫外透射仪下观察扩增结果。2 结果2.1 实验对照 接种Ⅰ、Ⅱ型毒株及未接种任何病毒的Vero–E6细胞标本及健康人标本RT–PCR结果,见表2。表2 实验对照RT–PCR结果组别份数Ⅰ型扩增阳性Ⅱ型扩增阳性阳性对照 种76–118 种R22 未种HV10101010000100阴性对照 健康人10002.2 基因型分布 150例HFRS患者中,基因Ⅰ型29例,占19.3%,基因Ⅱ型109例,占72.7%,Ⅰ、Ⅱ型混合感染12例,占8.0%,未发现其它基因型。结果发现Ⅰ型患者主要分布于沿海、江河流域等水边地带;Ⅱ型患者主要见于内陆、丘岭、干旱等地带。说明山东地区同时存在Ⅰ、Ⅱ型毒株混合感染,以Ⅱ型毒株占优势。2.3 基因型与临床特征的关系 流行病学及临床资料分析发现,Ⅰ型患者多由野鼠(尤以黑线姬鼠为主)传播,病情多较重,临床分型以重型及危重型多见,全身毒血中毒症状、毛细血管损伤程度及肾脏损害程度均较明显,病程中多表现为发热、低血压/休克与少尿期3期重叠,病程较长,并发症多,部分患者预后较差;Ⅱ型患者多由家鼠传播,病情相对较轻,以轻型与中型多见,全身毒血中毒症状较轻,肾脏损害不明显,而多以消化道症状为主,肝脏损害常见,病程中大多出现越期经过,病程较短,并发症少,预后较好。两型患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ型患者临床特征比较见表3、4、5。表3 Ⅰ、Ⅱ型患者主要临床症状及体征消失时间(x±s,d)组别例数发热充血与渗出肝区叩痛全身痛及肾区叩痛Ⅰ型Ⅱ型t(t)值p值291095.75±0.863.64±0.57(12.5020)<0.056.53±1.673.88±1.498.2960<0.0013.58±1.096.79±1.2312.7758<0.0016.84±1.794.12±1.647.7859<0.001表4 Ⅰ、Ⅱ型患者越期及预后情况(n,%)组别例数越低血压或休克期越少尿期双越期并发征死亡Ⅰ型Ⅱ型x2值P值2910918(62.1)96(88.1)10.7816=0.0019(31.0)79(72.5)17.0272<0.00113(44.8)85(80.0)12.231<0.00115(51.7)23(21.1)10.7652=0.0012(6.9)07.6278<0.05表5 Ⅰ、Ⅱ型患者主要临床检验值复常时间(x±s,d)组别例数白细胞血小板血尿素氮血肌酐尿蛋白Ⅰ型Ⅱ型t(t)值p值291097.89±1.874.73±1.549.3734<0.0018.12±1.695.04±1.23(9.1883)<0.058.96±2.635.19±2.337.5342<0.0018.79±2.585.49±2.466.3552<0.0017.47±1.853.86±1.749.7989<0.0013 讨论病毒的基因分型对HFRS的分子流行病学调查,尤其是对混合疫区内HFRS的诊断与治疗的研究以及疫苗的合理使用具有重要意义。传统的血清学分型方法,如免疫荧光试验(IFA)、空斑减少中和试验(PRNT)等,因存在人为偏差因素或操作严、繁等不足,难于达到简捷、准确的要求。近几年来迅速发展的PCR法为从核酸分子水平上检定和鉴别HFRS病毒提供了灵敏、特异和准确的方法。Grankvist等[2]首先将RT–PCR技术运用于流行性肾病的基因诊断,并取得了良好效果。我们在参考国内外类似报道的基础上,根据我国HFRS的流行型别特点,设计了针对Ⅰ型和Ⅱ型病毒RNA的引物,首先对实验标准病毒株进行RT–PCR检测,RT–PCR的分型结果与理论完全一致,其敏感性和特异性较高,在此基础上,我们将RT–PCR运用于临床标本的检测。150例患者所有标本均呈Ⅰ型或/和Ⅱ型阳性,说明早期HFRS患者血清、淋巴细胞和尿中均可检出病毒RNA。从分型结果看,山东地区流行的HFRSⅠ型和Ⅱ型病毒株同时存在,以Ⅱ型毒株为主。结果中出现了部分病例的标本能同时被Ⅰ型和Ⅱ型引物扩增,可能是Ⅰ型、Ⅱ型病毒株混合感染,但不排除病毒株的变异,因为病毒株在宿主转换过程中,可能发生野鼠型向家鼠型变异,出现了介于Ⅰ型和Ⅱ型毒株之间的新型毒株[3]。本组资料显示,山东地区的HFRS疫区有其独特的地理分布特征,Ⅰ型疫区有沿水域分布的特点,多见于潮湿、低凹地带;Ⅱ型疫区多见于内陆干旱地区,尤以丘陵、山区多见。山东地区HFRS的疫区类型是以Ⅱ型病毒株为主的混合疫区。临床资料分析显示,Ⅰ型病毒感染者病情明显重于Ⅱ型病毒感染者,这可能与病毒的毒力有关。分子流行病学研究认为,汉坦病毒的变异速率较慢,但有时可有很微小的变异(几个甚至1个氨基酸的变化),这都有可能引起病毒毒力即致病性的巨大变化[4]。本组被Ⅰ型引物扩增的患者病情较重,临床类型以重型及危重型多见,肾脏损害明显,病程长,预后差;而被Ⅱ型引物扩增的患者病情相对较轻,临床类型多以轻型及中型常见,肾脏损害较轻,氮质血症不明显,但胃肠道症状相对突出,肝脏损害多见,病程较短,预后较好。HFRS发病急,病情复杂,早期诊断与治疗致关重要。由于RT–PCR基因分型简便、灵敏、准确,易于基层推广,因此HERS患者早期进行基因分型,对了解病情变化、指导诊疗、判断预后具有重要意义。参考文献1.Schmaljohn C S. 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